参考様式第１－１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Format Referensi 1-1

特定技能外国人の履歴書

Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus

①氏名 Nama	英字 Alfabet					②性別 Jenis kelamin	男　・　女 Laki-laki/Perempuan
	漢字 Kanji					③生年月日 Tanggal lahir	年　月日
④国籍・地域 Warga negara, wilayah						⑤十分に理解できる言語 Bahasa yang mahir dikuasai
⑥本国又は居住国における住所 Alamat di negara asal atau negara tempat tinggal		(Telepon --)
⑦学歴・職歴 Latar belakang pendidikan/ riwayat pekerjaan		年 Tahun	月 Bulan	最終学歴・主たる職歴 Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama










⑧資格・免許 Kualifikasi, lisensi
⑨過去に技能実習生として本邦に在留していた場合は，その在留歴 Jika pernah tinggal di Jepang sebagai pekerja magang sebelumnya, tuliskan riwayat tersebut.		年 Tahun	月 Bulan	在留資格 Izin tinggal	所属機関等 Organisasi terkait, dll.		監理団体 Organisasi pengawas

（注意）

１　①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。

２　⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。

３　⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

(Catatan)

1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.

2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus (tidak terbatas bahasa ibu).

3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana (organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

　　　　年　月　日　　作成

Disusun tanggal:

特定技能外国人の署名

Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus