Nama
※tulis nama sesuai paspor dalam alfabet.
Jenis kelamin
Laki-lak / Perempuan
Tanggal lahir
年 月
日
Warga negara, wilayah
Bahasa yang mahir dikuasa
Alamat di negara asal atau negara tempat tinggal
(Telepon --)
Latar belakang pendidikan/
riwayat pekerjaan
Kualifikasi, lisensi
Jika pernah tinggal di Jepang sebagai pekerja magang sebelumnya,
tuliskan riwayat tersebut.
※ tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan
izin tinggal “Pekerja Magang”,
pelaksana (organisasi) pelatihan magang,
dan organisasi pengawas
(hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).